医学社会学|医生群体是如何陷入“道德困境”的( 二 ) 医生群体|道德困境|公立医院

姚泽麟：20世纪70年代末以后，我国城市地区的医疗卫生体制发生了根本性改变。在此之前，公费医疗、劳保医疗解决了大部分城镇居民的医保问题，而且当时建立了一套行之有效的分级诊疗体系，公立医疗机构受到政府的严格管制，作为全额拨款单位，医院和医生很难产生逐利的动机和行为。
可是，在这样的制度下，国家财政支出的负担过重，国家—单位医疗保障制度就逐渐瓦解了。因此，越来越多的人没有医疗保障，他们在看病时就只能自己付费。于是他们处于“被动自由就医”的状态。表面上看，老百姓获得的就医自由越来越大，可以到任意一家他们中意的医院看病，只要他们能挂到号。于是病人们都涌向了三甲医院，使得那里每天都像“打仗”一样。这对分级诊疗体系是一种巨大的打击，无序就医的状况日益加剧。
这只是一个方面。更为关键的是，公立医院开始了企业化改革。我国目前的公立医院就像是一个“怪胎” 。一方面，我国的公立医疗机构从产权上来讲归国家所有；另一方面，公立医院所得到的政府财政拨款不足总收入的10%，在“自负盈亏”和“放权让利”的政策引导下，各级医疗机构的创收欲望被空前激发并被允许，以致身处其中的医生的趋利倾向变得空前严重。
两方面的制度因素交织在一起，对医生的执业行为以及医患关系产生了深远的影响。
《中国科学报》：公立医院改革和医生执业行为之间具体是如何产生关联的？
姚泽麟：医院自负盈亏，势必会要求提升医生的服务效率和经济效益。公立医院把国家给予自己的经营压力层层降解到各个科室，而各个科室又把这种压力分解到每个医生，于是，医院对医生的考核越来越精细化。
考核的首要指标是总收入，但是，仅有总收入还不够，医院还有病床使用率、病床周转率、平均住院日、收入药占比等等一系列指标。这些指标导源于医保部门对医院的考核，但同时也是医院在自负盈亏的现实下，不断提高效率、增加经济效益的内在要求。
考核指标为什么会深深影响医生的执业行为？因为与绩效“挂钩” 。
医生的正式收入分为基本工资和绩效工资，在调查中，很多年轻医生告诉我，他们的绩效工资可以是基本工资的2~3倍。所以，从个人利益出发，医生不得不把经济收益纳入临床工作的考虑当中。
这当中还有一个不合理之处在于，在医疗体系里面医生的劳动是最不值钱的。能够体现医生的劳动价值的医疗服务价格低得令人难以置信，使得医疗服务的价格并不能有效反映医生的劳动价值。因此，医生只能通过向更多病人提供耗材、检查与药品来获取经济收益。这也是目前过度医疗的三个“重灾区” 。
《中国科学报》：如果我们把医生的趋利行为都归结为不合理制度下的“被逼无奈”，恐怕老百姓是很难接受的。
姚泽麟：当然，除了这种“强制”原因外，医生对于这些不合理制度安排的接受也有一些非强制性的原因。他们在这个体制中也是某种程度上的既得利益者。面对行政体系，医生软弱无力，但在面对下游患者和上游医药厂商时却显得权力强大，很容易把行医权力的垄断转化为经济利益，满足公立医院的自负盈亏需要，同时也弥补自己正式收入的不足。
一方面，医生具有国家与社会所认可的职业权力，有垄断的处方权；另一方面，他们又是稀缺的医疗资源的看门人。而公立医院，特别是三甲医院在整个医疗服务市场中占据着支配地位，为身处其中的医生诱导病人接受大量的甚至是不必要的医疗服务提供了极为便利的条件。

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