慢性乙型肝炎防治指南( 三 ) _乙型肝炎

儿童和成人HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后发展为非活动或低(非)复制期的比例分别为50%和70%[13,14](Ⅱ-3,Ⅱ-2) 。在我国和亚太地区对非活动或低[8](非)复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作。对一项684例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%[15] 。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎进行平均9年(1~18.4年)随访，进展为肝硬化和HCC的发生率分别为23%和4.4%[16,17] 。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[18-20](I) 。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者[1,10,15](Ⅱ-2) 。
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3% ， 5年累计发生率约16%[10](Ⅰ) 。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86% 。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10](Ⅱ-2) 。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清学转换，且HBVDNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高[10,21](Ⅰ,Ⅱ-3,) 。
HBV感染是HCC的重要相关因素， HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者[22](Ⅱ-2) 。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平(≥105拷贝/ml)等[10](Ⅰ) 。在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC[23]（Ⅱ-2）。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下， HBV病毒载量更为重要[24](Ⅱ-3) 。
四、预防
（一）乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25] ，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等) 。乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射
第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%[26](Ⅱ-3) 。
对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，最好在出生后12h内，剂量应≥100IU ，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[10,26,27](Ⅱ-3) 。也可在出生后12h内先注射1针HBIG ， 1个月后再注射第2针HBIG ，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)[28] 。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[29](III) 。

慢性乙型肝炎防治指南( 三 )

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