试行第九版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》全文一览( 四 ) _患者

措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。,5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。,(三)抗病毒治疗。,1.PF-07321332/利托那韦片(Paxlovid) 。适用人群为发病 5 天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年(12-17 岁，体重≥40kg) 。用法：300mgPF-07321332 与 100mg 利托那韦同时服用，每 12 小时一次，连续服用 5 天。使用前应详细阅读说明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。,2.单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年(12-17 岁，体重≥40kg)患者。用法：二药的剂量分别为 1000 mg 。在给药前两种药品分别以 100 ml 生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于 4ml/min 的速度静脉滴注，之间使用生理盐水 100ml 冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少 1 小时的观察。,3.静注 COVID-19 人免疫球蛋白。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为轻型 100mg/kg,普通型 200mg/kg,重型 400mg/kg ，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过 5 次。,4.康复者恢复期血浆。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为 200～500ml(4～5ml/kg) ，可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。,(四)免疫治疗。,1.糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内(不超过 10 日)使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙 40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。,2.白细胞介素 6(IL-6)抑制剂：托珠单抗。对于重型、危重型且实验室检测 IL-6 水平升高者可试用。用法:首次剂量 4～8mg/kg ，推荐剂量 400mg ，生理盐水稀释至 100ml ，输注时间大于 1 小时;首次用药疗效不佳者，可在首剂应用 12小时后追加应用一次(剂量同前) ，累计给药次数最多为 2次，单次最大剂量不超过 800mg 。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。,(五)抗凝治疗。,用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。,(六)俯卧位治疗。,具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。,(七)心理干预。,患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。,(八)重型、危重型支持治疗。,1.治疗原则:在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。,2.呼吸支持:,(1)鼻导管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于 300 mmHg 的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间(1～2 小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV) 。,(2)经鼻高流量氧疗或无创通气PaO2/FiO2低于 200 mmHg 应给予经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV) 。接受 HFNC 或 NIV 的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时。,部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(1～2 小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示 HFN或 NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。,(3)有创机械通气一般情况下， PaO2/FiO2低于 150 mmHg ，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把 PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。,早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气 FiO2高于 50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒肺炎患者肺可复张性较差，应避免过高的 PEEP 导致气压伤。,(4)气道管理加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果;建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰;积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等;在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。,(5)体外膜肺氧合(ECMO)ECMO 启动时机。在最优的机械通气条件下(FiO2≥80% ，潮气量为 6ml/kg 理想体重， PEEP≥5cmH2O ，且无禁忌证) ，且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施 ECMO:,① PaO2/FiO2

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