试行第九版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》全文一览( 五 ) _患者

<50mmHg 超过 3 小时;,② PaO2/FiO2<80mmHg 超过 6 小时;,③ 动脉血 pH<7.25 且 PaCO2>60mmHg 超过 6 小时，且呼吸频率>35 次/分;,④ 呼吸频率>35 次/分时，动脉血 pH<7.2 且平台压>30cmH2O 。,符合 ECMO 指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动 ECMO 治疗，避免延误时机，导致患者预后不良。,ECMO 模式选择。仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式ECMO(VV-ECMO) ，是最为常用的方式;需呼吸和循环同时支持则选用静脉-动脉方式 ECMO(VA-ECMO);VA-ECMO 出现头臂部缺氧时可采用静脉-动脉-静脉方式 ECMO(VAV-ECMO) 。实施 ECMO 后，严格实施肺保护性肺通气策略。推荐初始设置:潮气量<4～6ml/kg 理想体重，平台压≤25cmH2O ，驱动压<15cmH2O ， PEEP5～15cmH2O ，呼吸频率 4～10 次/分， FiO2<50% 。对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变明显、或需气道分泌物引流的患者，应积极俯卧位通气。,儿童心肺代偿能力较成人弱，对缺氧更为敏感，需要应用比成人更积极的氧疗和通气支持策略，指征应适当放宽;不推荐常规应用肺复张。,3.循环支持:危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。必要时进行血流动力学监测。,4.急性肾损伤和肾替代治疗:危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗(CRRT)的指征包括:①高钾血症;②严重酸中毒;③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。,5.儿童多系统炎症综合征(MIS-C):治疗原则是多学科合作，尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍、脏器功能支持，必要时抗感染治疗。无休克者首选静脉用丙种球蛋白(IVIG) ， 2g/kg ，病情无好转时加用甲泼尼龙 1～2mg/kg/日或托珠单抗等强化治疗;合并休克者首选静脉用丙种球蛋白(IVIG)联合甲泼尼龙 1～2mg/kg/日;难治性重症患儿应用大剂甲泼尼龙冲击(10～30mg/kg/日)或加用托珠单抗等免疫治疗。,6.重型或危重型妊娠患者：应多学科评估继续妊娠的风险，必要时终止妊娠，剖宫产为首选。,7.营养支持：应加强营养风险评估，首选肠内营养，保证热量 25～30 千卡/kg/日、蛋白质>1.2g/kg/日摄入，必要时加用肠外营养。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。,(九)中医治疗。,本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、证候及气候等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。,1.医学观察期,临床表现 1：乏力伴胃肠不适,推荐中成药：藿香正气胶囊(丸、水、口服液),临床表现 2：乏力伴发热,推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒),2.临床治疗期(确诊病例),2.1 清肺排毒汤、清肺排毒颗粒,适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。,基础方剂：麻黄 9g、炙甘草 6g、杏仁 9g、生石膏 15?30g(先煎)、桂枝 9g、泽泻 9g、猪苓 9g、白术 9g、茯苓 15g、柴胡 16g、黄芩 6g、姜半夏 9g、生姜 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、细辛 6g、山药 12g、枳实 6g、陈皮 6g、藿香 9g 。,服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚各一次(饭后四十分钟) ，温服，三付一个疗程。,如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。(注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量) 。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。,清肺排毒颗粒服法：开水冲服，一次 2 袋，一日 2 次。疗程 3?6 天。,2.2 轻型,(1)寒湿郁肺证,临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸闷憋气，纳呆，恶心，呕吐，腹泻或大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腻或腐腻，脉濡或滑。,推荐处方：寒湿疫方,基础方剂：生麻黄 6g、生石膏 15g、杏仁 9g、羌活 15g、葶苈子 15g、贯众 9g、地龙 15g、徐长卿 15g、藿香 15g、佩兰 9g、苍术 15g、云苓 45g、生白术 30g、焦三仙各 9g、厚朴 15g、焦槟榔 9g、煨草果 9g、生姜 15g 。,服法：每日 1 剂，水煎 600ml ，分 3 次服用，早中晚各1 次，饭前服用。,寒湿疫方亦适用于普通型患者。,(2)湿热蕴肺证,临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。,推荐处方：槟榔 10g、草果 10g、厚朴 10g、知母 10g、黄芩 10g、柴胡 10g、赤芍 10g、连翘 15g、青蒿 10g(后下)、苍术 10g、大青叶 10g、生甘草 5g 。服法：每日 1 剂，水煎 400ml ，分 2 次服用，早晚各 1次。,推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)金花清感颗粒,服法：开水冲服，一次 1?2 袋，一日 3次。疗程 5?7 天。连花清瘟颗粒服法：口服。一次 1 袋，一日 3 次。疗程7?10 天。,连花清瘟胶囊服法：口服。一次 4 粒，一日 3 次。,针灸治疗推荐穴位：合谷、后溪、阴陵泉、太溪、肺俞、脾俞。针刺方法：每次选择 3 个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针 30 分钟，每日一次。,2.3 普通型,(1)湿毒郁肺证,临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。,推荐处方：宣肺败毒方,基础方剂：麻黄 6g、炒苦杏仁 15g、生石膏 30g、薏苡仁 30g、麸炒苍术 10g、广藿香 15g、青蒿 12g、虎杖 20g、马鞭草 30g、芦根 30g、葶苈子 15g、化橘红 15g、甘草 10g 。,服法：每日 1 剂，水煎 400ml ，分 2 次服用，早晚各 1次。,推荐中成药：宣肺败毒颗粒,服法：开水冲服，一次 1 袋，每日 2 次。疗程 7?14 天，或遵医嘱。,(2)寒湿阻肺证,临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。,推荐处方：苍术 15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟榔 10g 。,服法：每日 1 剂，水煎 400ml ，分 2 次服用，早晚各 1次。,(3)疫毒夹燥证,临床表现：恶寒，发热，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽痒，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脉浮紧。,推荐处方：宣肺润燥解毒方,基础方剂：麻黄 6g、杏仁 10g、柴胡 12g、沙参 15g、麦冬 15g、玄参 15g、白芷 10g、羌活 15g、升麻 8g、桑叶15g、黄芩 10g、桑白皮 15g、生石膏 20g 。,服法：每日 1 剂，水煎 400ml ，分 2 次服用，早晚各 1次。,推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)金花清感颗粒,服法：开水冲服，一次 1?2 袋，一日 3次。疗程 5?7 天。,连花清瘟颗粒服法：口服。一次 1 袋，一日 3 次。疗程7?10 天。,连花清瘟胶囊服法：口服。一次 4 粒，一日 3 次。,针灸治疗推荐穴位：内关、孔最、曲池、气海、阴陵泉、中脘。针刺方法：每次选择 3 个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针 30 分钟，每日一次。,2.4 重型,(1)疫毒闭肺证,临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。,推荐处方：化湿败毒方,基础方剂：生麻黄 6g、杏仁 9g、生石膏 15g、甘草 3g、藿香 10g(后下)、厚朴 10g、苍术 15g、草果 10g、法半夏9g、茯苓 15g、生大黄 5g(后下)、生黄芪 10g、葶苈子 10g、赤芍 10g 。,服法：每日 1?2 剂，水煎服，每次 100ml?200ml ，一日 2?4 次，口服或鼻饲。,推荐中成药：化湿败毒颗粒,服法：开水冲服，一次 2 袋，一日 2 次;或遵医嘱。,(2)气营两燔证,临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。,推荐处方：生石膏 30?60g(先煎)、知母 30g、生地 30 ?60g、水牛角 30g(先煎)、赤芍 30g、玄参 30g、连翘 15g、丹皮 15g、黄连 6g、竹叶 12g、葶苈子 15g、生甘草 6g 。,服法：每日 1 剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次 100ml?200ml ，每日 2?4 次，口服或鼻饲。,推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。,针灸治疗推荐穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲。针刺方法：每次选择 3?5 个穴位，背俞穴与肢体穴位相结合，针刺平补平泻，留针 30 分钟，每日一次。,2.5 危重型,内闭外脱证,临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。,推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g(先煎)、山茱萸 15g ，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄 5 ?10g 。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄 5?10g 和芒硝 5?10g 。,推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。,注：重型和危重型中药注射剂推荐用法,中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，推荐用法如下：,病毒感染或合并轻度细菌感染：,0.9%氯化钠注射液250ml 加喜炎平注射液 lOOmg ，一日 2 次，或 0.9%氯化钠注射液 250ml 加热毒宁注射液 20ml ，或 0.9%氯化钠注射液250ml 加痰热清注射液 40ml ，一日 2 次。,高热伴意识障碍：0.9%氯化钠注射液 250ml 加醒脑静注射液 20ml ，一日 2 次。,全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氯化钠注射液 250ml 加血必净注射液 100ml ，一日 2 次。,免疫调节：葡萄糖注射液 250ml 加参麦注射液 100ml 或生脉注射液 20?60ml ，一日 2 次。,针灸治疗推荐穴位：太溪、膻中、关元、百会、足三里、素髎。针刺方法：选以上穴位，针刺平补平泻，留针 30 分钟，每日一次。,2.6 恢复期,(1) 肺脾气虚证,临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖，苔白腻。,推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、炒白术 10g、茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g(后下)、甘草 6g 。,服法：每日 1 剂，水煎 400ml ，分 2 次服用，早晚各 1次。,(2) 气阴两虚证,临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。,推荐处方：南北沙参各 10g、麦冬 15g、西洋参 6g ，五味子 6g、生石膏 15g、淡竹叶 10g、桑叶 10g、芦根 15g、丹参 15g、生甘草 6g 。,服法：每日 1 剂，水煎 400ml ，分 2 次服用，早晚各 1次。,针灸治疗推荐穴位：足三里(艾灸)、百会、太溪。针刺方法：选以上穴位，针刺平补平泻，留针 30 分钟，每日一次。隔物灸贴取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次贴敷40 分钟，每日一次。,3.儿童中药治疗,儿童患者的中医证候特点、核心病机与成人基本一致，治疗参照成人中医治疗方案，结合儿童患者临床症候和小儿生理特点，辨证酌量使用。可选择儿童适用中成药辨证使用。,(十)早期康复。,重视患者早期康复介入，针对新型冠状病毒肺炎患者呼吸功能、躯体功能以及心理障碍，积极开展康复训练和干预，尽最大可能恢复体能、体质和免疫能力。,十二、护理,根据患者病情，明确护理重点并做好基础护理。重症患者密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。危重症患者 24 小时持续心电监测，每小时测量患者的心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度(SpO2) ，每 4 小时测量并记录体温。合理、正确使用静脉通路，并保持各类管路通畅，妥善固定。卧床患者定时变更体位，预防压力性损伤。按护理规范做好无创机械通气、有创机械通气、人工气道、俯卧位通气、镇静镇痛、ECMO 治疗的护理。特别注意患者口腔护理和液体出入量管理，有创机械通气患者防止误吸。清醒患者及时评估心理状况，做好心理护理。,十三、解除隔离管理、出院标准及解除隔离管理、出院后注意事项,(一)解除隔离管理标准。,轻型病例连续两次新型冠状病毒核酸检测 N 基因和 ORF基因 Ct 值均≥35(荧光定量 PCR 方法，界限值为 40 ，采样时间至少间隔 24 小时) ，或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量 PCR 方法，界限值低于 35 ，采样时间至少间隔 24 小时) ，可解除隔离管理。,(二)出院标准。,1.体温恢复正常 3 天以上;,2.呼吸道症状明显好转;,3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善;,4.连续两次新型冠状病毒核酸检测 N 基因和 ORF 基因 Ct值均≥35(荧光定量 PCR 方法，界限值为 40 ，采样时间至少间隔 24 小时) ，或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量 PCR 方法，界限值低于 35 ，采样时间至少间隔 24 小时) 。,满足以上条件者可出院。,(三)解除隔离管理、出院后注意事项。,解除隔离管理或出院后继续进行 7 天居家健康监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。,十四、转运原则,按照国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组印发的《新型冠状病毒感染者转运工作方案(第二版)》执行。,十五、医疗机构内感染预防与控制,严格按照国家卫生健康委印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第三版)》的要求执行。,十六、预防,(一)新型冠状病毒疫苗接种。,接种新型冠状病毒疫苗可以减少新型冠状病毒感染和发病，是降低重症和死亡发生率的有效手段，符合接种条件者均应接种。符合加强免疫条件的接种对象，应及时进行加强免疫接种。,(二)一般预防措施。,保持良好的个人及环境卫生，均衡营养、适量运动、充足休息，避免过度疲劳。提高健康素养，养成“一米线”、勤洗手、戴口罩、公筷制等卫生习惯和生活方式，打喷嚏或咳嗽时应掩住口鼻。保持室内通风良好，科学做好个人防护，出现呼吸道症状时应及时到发热门诊就医。近期去过高风险地区或与新型冠状病毒感染者有接触史的，应主动进行新型冠状病毒核酸检测。,新冠病毒感染早期症状,新型冠状病毒感染初期的症状为发热、干咳、乏力，这是最主要的表现。有一部分患者以嗅觉、味觉的减退或者丧失为首发症状，小部分的患者伴有鼻塞、流涕、口干、咽痛等上感样症状，还有一部分患者伴有腹痛、腹泻等消化道的症状。重症的患者在一周以后，就会出现呼吸困难或者低氧血症。,有一部分中症的患者在病程当中，可能没有发热或者中低热，严重的患者能够快速进展为急性呼吸窘迫综合征，就是呼吸困难急性加重，或者进展为脓毒症、休克、难以纠正的代谢性酸中毒，或者出凝血功能的障碍。有极少数的患者还可能会伴有中枢神经系统受累，以及肢端缺血性坏死等临床表现。,新冠病毒危害性,新型冠状病毒除了对肺造成明显的损害以外，还可以对肺以外的其他脏器造成明显的损害。新型冠状病毒事件和穿刺组织病理学观察发现，新型冠状病毒可以导致肺出现渗出性的炎症，其他脏器也会出现继发性改变，患者晚期可能会合并播散性血管内凝血以及血栓的形成。肺的病理学主要表现为渗出性的改变，有大量单核巨噬细胞渗出，同时合并血管炎、血管通透性的增加，进而导致肺组织病灶充血、水肿、炎症、坏死，支气管黏膜上皮脱落形成黏液栓，形成肺泡的充气功能，导致肺泡代偿性扩张，肺泡隔断裂，囊腔形成。肺的这种病理改变可以继发肺间质的增生，出现肺间质的纤维化，脾会明显的缩小，淋巴细胞减少，心、肝、肾等主要脏器会有继发性的改变，可能会有炎细胞的浸润，脑组织同样也会有非特异性炎症的生理学特性。,

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